Kontakt

Navigation überspringen

Startseite
Praxis
Leistungen
Kooperationen
Kontakt

Praxis für Zahnheilkunde
Dr. Angela Fischer

Waisenhausdamm 7
38100 Braunschweig

Telefon: 0531 49695
Telefax: 0531 46446

info@zahnheilkunde-online.de
www.zahnheilkunde-online.de

Patientenfragebogen

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

wir möchten Ihren Besuch bei uns optimal vorbereiten können. Bitte helfen Sie uns dabei mit der Beantwortung folgender Fragen (zutreffendes bitte ankreuzen).

Vielen Dank!
Dr. Angela Fischer

Bitte füllen sie alle mit eine Sternchen gekennzeichneten Felder aus:

Pflichtfeld Name*
Vorname
Geburtsdatum
PLZ, Ort
Straße
Telefon
Mobil
E-Mail
Name der Krankenkasse
Beihilfe

Ja Nein

Zusatzversicherung

Ja Nein

Benötigen Sie wegen aktueller Beschwerden einen raschen Termin?

Ja Nein

Können wir Ihnen einen Termin mit viel Zeit und Ruhe für eine gründliche Standortbestimmung vorschlagen, auch wenn er nicht sofort sein kann?

Ja Nein

Sollten auch kurze Wartezeiten unbedingt vermieden werden?

Ja Nein

Sollten wir uns auf eine „Spielrunde“ für Ihre Kinder zur Eingewöhnung einstellen?

Ja Nein

Möchten Sie oder Ihr Kind an unserem Prophylaxevorsorgeprogramm teilnehmen?

Ja Nein

Können Sie Röntgenaufnahmen und sonstiges Befundmaterial zur Eingangsuntersuchung mitbringen?

Ja Nein

Ist Ihr Anliegen die Sanierung einzelner Zähne?

Ja Nein

Haben Sie ein ästhetisches Anliegen – wie verfärbte Zähne, schlechte Zahnkonturen oder Zahnstellungskorrekturen?

Ja Nein

Haben Sie Probleme/Sorgen mit:

Ihrem Zahnfleisch?

Ja Nein

Ihrem derzeitigen Ersatz?

Ja Nein

Ihrem Kiefergelenk?

Ja Nein

Ihren Zahnwurzeln?

Ja Nein

Können Sie akzeptieren, dass unsere Praxis über kein Amalgam verfügt?

Ja Nein

Möchten Sie wegen teilweisem oder vollständigem Verlust der Zähne Informationen über kleine künstliche Zahnwurzeln als Behandlungsalternative?

Ja Nein

Glauben Sie von sich, ein eher ängstlicher Patient zu sein?

Ja Nein

Wünschen Sie Behandlungen in Sedierung (ein Facharzt für Anästhesie wird hinzugezogen)?

Ja Nein

Möchten Sie mit unserem Recallsystem an regelmäßige Besuche erinnert werden?

Ja Nein

Pflichtfeld Bitte beantworten Sie folgende Sicherheitsfrage* Was ist die Summe aus 3 und 7? Was ist die Summe aus 3 und 7?